DISTINGUIR ENTRE DOLOR CRÓNICO Y SIMULACIÓN: UN RETO PARA LA PSICOLOGÍA – ENTREVISTA A HÉCTOR GONZÁLEZ-ORDI

• Para la evaluación de la intensidad, frecuencia, duración y variación cíclica los mejores instrumentos son los autorregistros y especialmente las escalas visual-analógica (EVA) o categoriales (numéricas o verbales) de valoración del dolor y sufrimiento percibido. Igualmente, los autorregistros que relacionan aspectos cognitivos, emocionales y conductuales asociados a la experiencia del dolor a lo largo del día aportan información relevante.

• Para la valoración de la experiencia del dolor, el instrumento más utilizado es el Cuestionario de Dolor de McGill, en su versión completa (Lazaro et al., 1994) o abreviada (Melzack, 1984). El Inventario Multidimensional de Dolor de West-Haven Yale (Kerns et al., 1985) resulta de gran utilidad para valorar el impacto del dolor en diferentes ámbitos de actividad del individuo. El Cuestionario de Salud –SF-36 (Alonso, Prieto y Anto, 1995) es uno del los instrumentos más utilizados para valorar el impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida. El Cuestionario e Impacto de la Fibromialgia (Monterde et al., 2004) y la Escala de Intensidad o Severidad de la Fatiga (Krupp et al., 1989) aportan información específica relevante en el caso de la fibromialgia.

• Finalmente, los aspectos emocionales y de personalidad normal y clínica pueden abordarse mediante el empleo de instrumentos multiescalares de evaluación objetiva de la personalidad como el Cuestionario de 90 Síntomas -SCL-90-R o el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota -MMPI-2, ambos utilizados ampliamente en el dolor crónico.

Sin duda. Probablemente ese «peregrinaje» al que te refieres en tu pregunta tenga que ver con dos cuestiones fundamentales que dificultan un buen abordaje del dolor crónico: la falta de tiempo del especialista y la falta de una visión integral del paciente. No podemos considerar los aspectos biomédicos, psicológicos y psicosociales de forma separada porque estamos hablando de personas que sufren y, generalmente, lo hacen de forma integral; así que el sistema no puede estar al margen de la realidad de las cosas, porque lo físico afecta a lo psicológico y afecta a lo psicosocial, y lo psicológico afecta a lo físico y a lo psicosocial, y lo psicosocial afecta a lo psicológico y a lo físico… En fin, separar lo que de facto es integral es complicar las cosas sobremanera.

Un protocolo realmente biopsicosocial, que implicara a distintos profesionales de forma multidisciplinar, incluyendo médicos, psicólogos, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales, etc., ayudaría considerablemente a esa visión integral del paciente y algunas características que debería cubrir ese protocolo ya han sido mencionadas cuando hablamos de las áreas y aspectos a evaluar del dolor crónico. Tan sólo añadir aquí que el tratamiento del dolor crónico, al igual que su evaluación, debería ser también multidisciplinar e integral, incluyendo el tratamiento farmacológico, tratamiento psicológico, rehabilitación fisioterapéutica si fuera necesario, etc.

Como sabes, nos referimos a la simulación cuando hablamos de la producción intencional de síntomas físicos y/o psicológicos falsos o exagerados motivados por incentivos externos como la obtención de beneficios económicos, pensión por discapacidad, indemnizaciones por parte de aseguradoras, prolongación de bajas laborales, obtención de más medicación psicoactiva, etc.

La simulación suele producirse de dos maneras: los pacientes exageran sobremanera el dolor percibido y la discapacidad producida por una patología en curso o bien refieren mantener síntomas dolorosos e incapacitantes que ya habían remitido. Según los datos epidemiológicos existentes a nivel internacional, la incidencia de simulación de dolor crónico es significativamente alta, especialmente en el contexto médico-legal y, por tanto, un problema de salud pública que, a mi juicio, merece toda nuestra atención.

Desgraciadamente no existe un indicador único de la simulación, como afirma Gregory DeClue, ninguna puntuación aislada o combinación de puntuaciones en un test puede determinar por sí misma la presencia de simulación; por lo que, diagnosticar simulación exige una evaluación multimétodo/multisistema y la convergencia de datos y fuentes de información provenientes de distintos especialistas médicos, psicólogos, fisioterapeutas, etc.

Entre los aspectos que nos alertan de la probable existencia de simulación referida al dolor crónico, destacaríamos en primer lugar la presencia de un beneficio externo contingentemente a la aparición de otros signos y conductas como la discrepancia entre las pruebas médicas objetivas y la valoración subjetiva del dolor y la discapacidad por parte del paciente, distorsiones de respuesta en pruebas de autoinforme objetivables que indiquen un patrón de exageración de síntomas, discrepancias entre las pruebas de rendimiento neurocognitivo y la valoración subjetiva del dolor y la discapacidad por parte del paciente, discrepancias entre las conductas de dolor y la valoración subjetiva autoinformada del sufrimiento del paciente, la baja adherencia a las prescripciones médicas y el tratamiento médico y/o psicológico, la incongruencia entre signos y síntomas presentados con el curso previsible de la patología en cuestión, la frecuencia y/o intensidad y/o duración de los síntomas excede con mucho lo usual en la patología diagnosticada, la duración del tratamiento está muy por encima de lo esperable sin base etiológica para explicarlo, se producen escasos o nulos avances terapéuticos, aparecen recidivas contingentes con la posibilidad de alta laboral y el paciente «predice» su empeoramiento o su falta de mejoría. Finalmente, que al menos un profesional de la salud implicado en el diagnóstico y tratamiento sospeche de la posibilidad de simulación.

En las últimas dos décadas ha habido un incremento exponencial en la investigación psicológica para desarrollar instrumentos que contribuyan a la detección más precisa de la simulación. Además de los instrumentos multiescalares de evaluación objetiva de la personalidad como el MMPI-2 o el PAI, cuyas escalas de validez presentan una buena validez predictiva en la detección de simulación, yo destacaría el Inventario Estructurado de Simulación de Síntomas – SIMS por ser el primer instrumento de screening específico para la detección de exageración de síntomas o simulación que se adapta y se comercializa en lengua castellana. El SIMS es un inventario de 75 ítems que permite obtener un perfil de simulación general y explora cinco áreas específicas referidas a la simulación de síntomas psicopatológicos y neuropsicológicos: psicosis, deterioro neurológico, trastornos amnésicos, baja inteligencia y trastornos afectivos. Hemos presentado datos recientemente que avalan el uso del SIMS para discriminar entre pacientes con dolor crónico litigantes y no litigantes, ya que a través del SIMS comprobamos que los pacientes litigantes, implicados en juicios para obtención de indemnizaciones y en espera de tribunales médicos de valoración de incapacidad, presentaron un patrón de exageración de síntomas con el fin de reflejar «su peor imagen posible», mucho más deteriorada que los individuos que presentaban una patología similar pero que respondieron honestamente.

Los estudios que durante los últimos tres años, junto con Pablo Santamaría (I+D, TEA Ediciones), he llevado a cabo para su adaptación española avalan la capacidad del SIMS como prueba de screening para la evaluación de la simulación en los contextos clínico, forense y médico-legal.

Creo que los psicólogos estamos en disposición de ofrecer a los demás profesionales de la salud instrumentos, técnicas y procedimientos, basados en la evidencia científica y empírica, que contribuyan significativamente a una valoración más integral y detallada de la experiencia del dolor y cómo afecta a los individuos en las distintas áreas de su vida. Así mismo, la Psicología científica ha desarrollado técnicas y procedimientos terapéuticos eficaces para maximizar el manejo del dolor crónico y, conjuntamente con los procedimientos biomédicos, podemos contribuir de manera integral a mejorar considerablemente la calidad de vida de los pacientes con dolor crónico, incluida por su puesto la fibromialgia.

Respecto a la simulación, pienso que la investigación psicológica puede contribuir muy significativamente a desarrollar instrumentos, técnicas y procedimientos para objetivar la simulación. Éste es uno de los principales caballos de batalla. En mi experiencia, a menudo los profesionales sanitarios relacionados con el ámbito médico-legal no tienen problemas en detectar las discrepancias e incongruencias típicas de la conducta de simulación, en base a su dilatada experiencia clínica. Pero una cosa es tener la sospecha clínica y otra muy distinta operativizarla y objetivarla. Y ahí es donde la Psicología científica puede aportar soluciones instrumentales que mejoren la eficacia y la precisión de la detección de la simulación.

Tanto el dolor crónico como la simulación son campos abiertos a la Psicología y a la intervención psicológica, campos en los que podemos y debemos intervenir porque nuestra labor probablemente resulte significativa para la mejora de la calidad de vida de las personas que sufren dolor crónico, por un lado; y para detectar a aquellas personas que fraudulentamente utilizan los recursos del sistema público sanitario para su beneficio, en detrimento de las personas que honestamente los necesitan, por otro.